介入治疗的基本技术方法:1.经皮穿刺法:介入放射学所有技术的基础,由瑞典Sven-Ivar Seldinger医生1953首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法,为当代介入放射学奠定了基础。所有的介入手术都是通过Seldinger穿刺法建立手术通路。2.经导管血管栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)指经导管向靶血管内注入栓塞剂,使靶血管闭塞,而达到治疗目的的技术。3.经导管药物灌注术(transcatheter arterial infusion,TAI)指经导管向靶血管内注入药物,而达到治疗目的的技术。4.经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是经导管等器械扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变。5.支架植入术(Stent),是通过放置支架开通人体腔道(血管、气管、胆管、食管、肠管及人工分流道等等)的狭窄和闭塞。概括来讲,所有的介入治疗就是以上5种技术手段的组合:1、血管性疾病:(1)PTA +Stent治疗血管狭窄。如下肢动脉硬化闭塞症、肾动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄等。(2)溶栓(经导管溶栓药物灌注),如急性血管内血栓形成致相应区域缺血/充血等。(3)应用栓塞材料,钢圈,内支架治疗动脉瘤、AVM、动静脉瘘及血管性出血(胃肠道、头颈部)等。(4)应用穿刺术+PTA+Stent治疗肝硬化脉门高压出血(TIPS),布加氏综合症。(5)下腔静脉滤器预防下肢、腹盆部血栓脱落。2、肿瘤:(1)选择性肿瘤供血动脉灌注化疗+栓塞治疗恶性肿瘤。如肝癌、肾癌、肺癌等等。(2)经皮穿刺注入无水酒精等治疗恶性肿瘤。(3)应用栓塞术治疗海绵状血管瘤,蔓状血管瘤,子宫肌瘤,骨肉瘤,鼻咽部纤维血管瘤等。(4)消融治疗肝癌、肺癌及肾癌等实体性肿瘤。包括微波、射频、冷冻氩氦、超声海扶等。(5)放射性碘125粒子(125I)植入术治疗实体性肿瘤,如肝癌、肺癌、转移瘤等。3、非血管性疾病:(1)应用PTA+Stent或单纯PTA治疗消化道,泌尿道、胆道、气道等狭窄,如梗阻性黄疸、食管狭窄、气管狭窄等等。(2)经皮穿刺抽液注入硬化剂治疗肝囊肿、肾囊肿、脾囊肿等。(4)经皮穿刺抽液治疗肝脓肿或腹腔脓肿等。4、经皮穿刺活检术:应用特制穿刺针活检枪 抽吸或取组织进行病理检查。介入治疗种类繁多,形式多样,但基本技巧相似,通俗来讲,介入治疗的主要五大法宝是:“灌(药物)、堵(坏的血管/腔道)、通(好的血管/腔道)、消(肿瘤)、取(肿瘤活检)"。
恶性梗阻性黄疸治疗新技术-胆道腔内射频消融术作者:陈栋恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞,病因以胆管癌、胰头壶腹癌及原发性肝癌多见,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已不能外科手术切除。对于不能手术切除的患者,胆道引流及胆道支架置入已成为非手术治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法,但上述方法仅能解除黄疸症状,不能对肿瘤进行治疗。统计数据表明50%的患者在6个月内会发生支架内再次堵塞,而且经过长期抗肿瘤治疗后患者肝肾功能情况都较差,胆道支架内再次狭窄或堵塞发生导致复发性黄疸后患者常常呈恶病质状况,病情常常迅速恶化以致死亡,支架再狭窄或堵塞的主要原因是肿瘤组织向支架内生长及良性上皮细胞增生,临床上尽管为了提高胆道内支架的长期通畅率尝试了很多方法,如覆膜支架、光动力疗法等,但少有进步,对于这种情况,特别需要一种新技术能够提高支架的通畅率, 在支架放置的同时如何积极控制肿瘤生长特别是支架腔内以及支架两端的肿瘤生长成为延长支架通畅时间的关键。 热消融术是近年兴起的肿瘤微创治疗新技术,用于肝脏脏器等部位的实体肿瘤治疗已逐渐趋于成熟,但用于治疗胆道腔内恶性肿瘤及支架内阻塞的临床经验却相对较少。近年来胆道腔内射频消融术作为一种新技术已经证明了其治疗恶性胆道梗阻的有效性及安全性。我科许林锋教授通过对胆道射频消融导管的使用及具体操作的专项学习后,积极将该技术引入我院。该手术通过DSA的X线引导下经皮肤穿刺肝脏的胆道,在堵塞胆道的肿瘤组织内“钻”开一个孔,于胆道腔内恶性肿瘤生长的位置引入双极射频消融导管,应用热消融原理杀死胆道周围的肿瘤细胞,有效减缓腔道周围癌细胞生长,再联合胆道支架植入,达到长期疏通胆道的目的。该疗法安全微创、并发症少,不仅直接杀灭了恶性肿瘤细胞,有效地解除胆道梗阻,降低再次发生胆道梗阻的风险,同时最大程度的保护患者的肝功能和胆汁引流的正常生理通道,患者术后黄疸均很快消退,血清总胆红素显著下降,术后配合局部灌注热化疗术,患者病情可以得到持续稳定的状态,改善了患者的生存质量,显著延长生存时间。目前我科已积累了一批采用胆道射频消融及胆道支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的临床病例,其中一例患者目前随访时间已有1年,虽然长期疗效尚待观察,但是该疗法极具发展前景,有望成为恶性梗阻黄疸患者临床治疗的福音。典型病例介绍(PPT所示病例):70岁女性,“身目黄染一月余,上腹胀痛一周”入院,临床诊断肝门部胆管癌并梗阻性黄疸, 首诊收治我院外科,经评估后患者无外科切除指征,遂转入我科以求介入治疗,上图为我科行双侧胆道引流术后,清晰可见胆道肿瘤病变段。上图所示为双极胆道射频消融导管,前端两处金属部分为射频电极发射部位。上图所示为在DSA的X线引导下引入双极射频消融导管,分别于左右胆道行消融治疗的术中过程。上图所示为植入胆道支架后复查:胆道生理引流通道通畅,胆汁快速引流至肠腔。患者术后第三日即拔出双侧胆道引流管,腹部外观上无明显创口,术后两月复查生化示总胆红素完全处于正常值范围,详细请查阅PDF文件。
2008 年,国际癌症控制联盟发表了一份《世界癌症宣言》,里面提到了很多努力的目标,其中之一就是“到 2020 年,公众对待癌症的态度得到改善,对于癌症的谣言和误解可以被基本消除。”现在,网络上关于癌症的谣言比比皆是,所以为了实现这个目标,我想每个医生都应该有义务向公众进行科普宣传,使公众可以对癌症有一个正确的认识,从而可以使这一疾病得到更有效的控制。网络上曾经有一篇叫《当代癌症的治疗内幕》的造谣文流传很广,里面说医学上关于癌症的很多数据和杂志只有医生可以拿到,普通病人是无法知道的;然后编造了很多内容,而且声称他说的那些屁话都是医生内部消息,从而可以博人眼球。这显然是一派胡言,医学专业杂志面向全社会开放,只是有些需要花点钱,这其实不是什么障碍;而真正的障碍在于语言。对于医学专业以外的人,连中文的专业书都很难看懂,更别提英文的了。在今年四月份的《柳叶刀肿瘤》(Lancet Oncology)上发表了一篇《中国、印度、俄罗斯有效控制癌症所面临的挑战》(Challenges to eff ective cancer control in China, India, and Russia)的文章。这篇正文内容 4 万字的文献,其中关于中国癌症控制的部分占到 1/3,读过之后感觉非常精彩。文章不仅仅从疾病的预防和治疗方面分析了国内癌症控制情况,而且对于国内医疗现状的分析也是入木三分。都说学英语最大的用处就是更好的了解我们自己的国家,而进行相关专业英语翻译的好像不多,所以,我就来试着帮忙翻译一些值得关注的数据,既翻译成中文,也翻译成通俗的话,让大家看看真正的医学专业文献其实都写些什么。同时,既然是自己的专栏,也难免要发点感慨,如果您感觉我的感慨影响了您的思考(这是极有可能的,所以预先道个歉),那么可以跳着仅阅读引用部分。首先大体介绍一下,这篇文献研究的比较宏观,主要是医疗政策、一级预防和二级预防方面的。简单说说三级预防。一级预防就是病因方面的预防。比方说环境污染是癌症的高危因素,那么就治理环境;吸烟是癌症高危因素,那么就提倡戒烟。就是还没得病之前预防得病,这也和我们平时认识的预防比较相近。二级预防就是诊断方面的,如果你真的得病了,那么就尽可能的早期发现、早期诊断、早期治疗。因为包括癌症在内的绝大多数疾病,疾病的早期和晚期最终结局差别很大,能够做到对疾病的尽早干预,也是一种不错的预防方式。三级预防就是已经发病了,我们要尽可能的把疾病的损害降到最低,比如减少躯体器官的损害,减少复发率等等。对于癌症来说,如果已经得了,那么会比较关心二级预防和三级预防;而对于健康人来说,一级预防也同样重要。而一级预防是针对病因的预防,我在科学家是如何判断两个现象之间的因果关系的?介绍过病因的一些常识,里面提到近端病因和远端病因。比方说已经证实黄曲霉素具有致癌性,长期大量接触黄曲霉素会导致肝癌。那么黄曲霉素就是肝癌的一个病因。而接触黄曲霉素的原因,很大可能是由于摄取的食物或者水源污染,那么食品和水源污染也是肝癌的一个原因。这样,黄曲霉素就是肝癌的一个近端病因,而污染则是肝癌一个病因的原因,是远端病因。对于近端病因,是医学界更为看重的;而远端病因则可能更多的涉及到政治经济文化环境等等因素,可能不一定是单纯医学可以解决的。虽然远端病因作为间接原因,和疾病的因果机制可能不是那么明确或者直接,但是,它涉及的人群数量更多,预防机会更大,如果可以改善某些因素的话,那么在疾病的预防效率上就会更高。这篇文献讨论的很多就是这方面的问题,包括我们处的医疗状况,个人如何从社会、文化层面获得启发,以预防癌症,改善癌症治疗状况,而不是某种具体肿瘤疾病的诊疗情况。所以,如果想了解具体某些肿瘤如何处理的,就没必要再看下去了。既然是比较宏观的研究,就会涉及到政府、医生和大众这三个方面。而既然是讨论“面临的挑战”,那么文章中就势必不会有太多好话,可能更多的是一些存在的问题。面对问题时,也希望大家可以理性对待。癌症是一个全球性的难题,所以中国有自身的问题很正常,其他国家也都有各种相应问题,只是情况不同而已。人类的存在和发展,就是不断的产生问题解决问题的过程。所以,存在问题没关系,关键是要解决。而只有发现问题,认识到改进方向,才能谈得上解决问题。因此,下面提到的种种问题,目的是要认识到它们,然后努力解决,而不是给大家立些靶子,然后供大家骂人的。骂人抱怨没有任何好处,看到什么问题都先进行“好”“坏”的道德评判,骂政府无良,骂医生缺德,骂民众愚昧,这些都无益于问题的解决。比如你看到环境污染的时候,先别急着骂政府无能,先想想自己有没有做到垃圾分类。推卸责任是最最简单也是人最爱做的事,但是,了解问题所在之后,先反躬自省,想想自己可以做些什么,可以改进些什么,这才是正道。下面开始正文。和癌症有关的一些中国基本国情:目前中国的城市人口占 52.6%,同时,以每年增加 2.3%的速度进行城市化进程。年龄结构上,目前中国 60 岁以上人口占 12%,低于美国的 18.4%和英国的 22%,但是,从发展趋势来看,60 岁以上人口预计会从 1964 年的 6%上升到 2035 年的 24%,而 14 岁以下人口则预计从 1964 年的 40%下降到 2035 年的 17%。我们知道,很多癌症是和年龄高相关的,有一个所谓的高发年龄。虽然癌症的发病年龄有低龄化趋势,但是目前的高发人群还是中老年人。因此,仅从国内的年龄结构来看,中国的癌症发病率预计将会持续升高。而同时伴随的年轻人口比例缩减,城市化后家庭结构的改变,作为一种“家庭疾病”的癌症,可能会影响更多的人。WHO 估计,中国的人口死亡原因中,感染和外伤已经占了少数,而非传染性疾病占到大多数,大约 80%。在非传染性疾病中,心血管疾病和癌症分别占据前两位。而中国每年因癌症死亡的人口比例为 167.6/10 万。 中国发病率前五位的癌症: 男性:肺癌,胃癌,肝癌,食管癌,大肠癌; 女性:肺癌,乳腺癌,胃癌,大肠癌,肝癌。 中国国家肿瘤登记中心于 2002 年成立,大约覆盖 2 亿人口,占全国人口的 13%,而美国相应机构的人口覆盖率大约 96%,英国则将近 100%。 中国地区间发展严重不平衡。2011 年,东部地区每千人可分得 5.22 个医务人员和 3.96 张住院床位,中部地区每千人则只有 3.3 个医务人员和 3.3 张住院床位,西部地区则是 3.76 个医务人员和不到 3.35 张住院床位。我们在分析数据的时候,总要了解一下数字背后的事情。从这个覆盖率上可以知道,国内关于癌症的疾病监控还只是刚刚起步不久,由于国内地域间的严重不平衡,即使是这些可以获得的数据,恐怕也不能完全反映出国内真实现状。那些没有受到良好监控的区域,可能情况更差。而地区间的不平衡,除了数据,我再举个例子。虽然通过西部大开发的号召,调动大量医务人员支援西部,但是仍然资源匮乏。我们医院一位主任曾到青海某藏区参加民间慈善活动,据她描述,那里的一个分娩中心,负责了相当大区域内的分娩任务,但是没有剖宫产手术条件,就算是平产,这个中心除了有一台美国人捐献的 B 超机外,都没有自己的化验室,连血常规这样的基本实验室检查都不能做。2011 年,中国在卫生保健方面的支出,占 GDP 的 5.1%,排在全世界的第 125 位。虽然从 2002 年到 2011 年十年间,中国的人均卫生保健支出在不断增高,但也只是从 2002 年的人均 54 美元升高到 2011 年的人均 278 美元,而 2011 年的美国则是 8607.9 美元。 医保方面,到 2011 年,国内的医保覆盖率已经达到 95.7%,虽然覆盖率达到一个很高水平,但是在报销比例上却很低。平均报销比例,住院病人不超过 70%,门诊病人不超过 50%。而实际花费上,中国病人的自费比例大约 78.8%。在国际上,当自费比例超过一个家庭可支配收入的 40%时,被认为是非常危险的;而中国有相当一部分人处于这个危险线之上,因此,2011 年有 12.9%的家庭因病致贫。 中国有大量的流动人口和农民工(大约 1 亿 7 千万,占总人口的 9%),也成为医疗保健的一大挑战。在这些流动人口中,仅有 19-45%可以在迁入地获得医保,而有 53%的人在得病之后可能无法获得医生的诊治。中国的医疗投入低已经被不停的提及,虽然每年都在增加,但是出于要实现经济增长速度的压力,医疗投入实际的增长有限。虽然上一届中央领导人在位期间,完成了新农合的医保任务,使绝大多数国人都纳入到医保系统中。但是,在实际就医过程中,真正可以报销的费用却少之又少,我们有了医保之名,却难享医保之实。政府对于医疗投入的重视程度,反应了对于生命的态度。在我们的价值观中,对于个体生命的重视程度一直是不够的,而对于生命的轻视,反映在现实中,就是对医生劳动价值的轻视和对医疗卫生事业的轻视,进而表现为对医疗投入的不足。作为世界第二大经济体的中国,卫生保健方面的支出比例仅排在 125 位,就恰恰说明了这一点。而正是这种投入上的不足,成为国人难以获得良好卫生保健,尤其是癌症方面难以获得良好处理的重要原因。一项关于非小细胞肺癌的研究显示,中国一个非小细胞肺癌患者,最后三个月的平均医疗花费大约 16955 美元,就算其中有一部分可以医保报销,也已远远超过大多数中国家庭可以承受得起的程度。一直有这样一种说法,很多疾病,尤其是像癌症这样的绝症,真正花钱是在最后三个月。虽然在之前,病人可能已经经历了手术、放化疗等等各种治疗,但是那些花销可能只是一小部分,而真正的大头还在后头。最后三个月里,各种姑息治疗的费用、抢救费用、护理照看的费用都明显增加。另外,越是到最后,人的求生欲望越是会迫使病人和家属去寻求各种各种的方法,以期望可能发生奇迹,而这些方法的花销往往也是巨大的。正是因为身边很多真实事件的刺激,癌症在很多中国人看来,不仅仅对病人来说是个要命的疾病,甚至对于整个家庭来说都是“要命”的。前面的数据中提到,有相当数量的家庭因病致贫,这其中癌症恐怕占了相当大比例。所以,中国人惧怕癌症,可能不仅仅是因为它是一个绝症,还因为这一个人得的绝症,可能会拖累整个家庭。关于中国的癌症治疗:中国药物审批程序冗长而缓慢,使得在美国和欧洲已经获准使用的药物难以在中国上市。用于治疗晚期大肠癌的贝伐单抗,上市时间比美国晚了 6 年;用于骨髓瘤的来那度胺比美国晚了 5 年。而用于预防宫颈癌的 HPV 疫苗,2006 年已经上市,而且在全世界 140 个国家地区可以使用,国内到现在还迟迟没有获准。 2009 年起,国家开始公布《国家基本药物目录》,这个目录里的药物,作为基本医疗保障,由国家提供,就是说报销比例非常高。即使是到 2012 年,也只有 24 种抗肿瘤药物和一种阿片类止痛药物被列入目录。在已经变成地球村的 21 世纪,来自全世界的各种信息可以快速共享。但是,有些时候你可以在网上获得某种新药的名称和疗效,却迟迟无法在国内买到,而这样的等待时间可能是 5 年 8 年甚至更长。但对于一个癌症患者来说,又有几个 5 年可以供他等待呢?或许你会认为,在药物审批上,应该本着谨慎小心的态度,不能人云亦云,国外上市的新药,不见得就等同于好药,至少对于中国人来说,可能缺乏相应临床数据,而出于安全考虑,为了获得更可靠的临床数据,审批时间当然要长。这种说法看上去是有道理的,不过,如果真要说临床数据支持的话,上市了那么多中成药,它们的审批似乎也没有那么严谨。其实,中国药物的审批,更大的问题在于利益的攫取。时间主要不是耽误在临床试验上,而是在程序的冗长上。药物审批也是行政审批的一部分,这其中就有权力寻租的过程,大家都懂得。在中国这个不完善的市场经济中,行政权力的阻碍可谓体现在方方面面。另一方面,更多的新药上市,会增加医保压力。《国家基本药物目录》经常修改,就是要不断的有新的有效的药物被纳入进来。但是,有新药进来,就意味着国家要多一份支出。抗肿瘤药物,尤其是抗肿瘤新药,各个都不是善茬,价格昂贵,如果医保太多涉及这些抗肿瘤药物,那么负担实在太重。于是不仅新药上市缓慢,而且可以医保的老药种类也就那么几种(2012 年的 24 种)。如果病人考虑到疗效和副作用,想用其他药物,那么就只好自费了。也正因如此,虽然医保覆盖率很高,但是对于癌症患者来说,这种真正花销大的疾病,反而报销比例更低。这也更加促使癌症成为巨大的个人负担和家庭负担,进一步增加国人对于癌症的恐惧感。可以说,很多人听到自己得了癌症,一方面是被这个疾病本身吓死了,另一方面也是被这个疾病的花销吓死了。中国医生在开药的时候,很多情况下可能是超过药物本身适应症的。一项 2011 年的研究,在调查了针对 1122 名病人的 2591 分处方单后发现,大约 40%的处方是超过适应症的。 在欧洲,药物支出并非癌症病人的主要开销,费用的大头是住院诊疗费,占 56%,而药物仅占 27%。但是在中国,门诊病人药物支出占了 51.5%,住院病人占了 42%;而医生诊疗费用则分别仅占 29.7%和 26.7%。 因为很多药物费用较高,而且高技术含量的检查设备昂贵,为了可以使大众仍可以承担医疗费用,政府只好把医疗服务的费用人为压低。比如住院护理费用(包括各种技术性操作)每天只有 10-36 元人民币(1.6-5.9 美元),因此,低质量服务、过量的药物处方和检查项目成为普遍现象。在什么是“过度医疗”、“过度检查”?如何才能避免?在现有医疗体系下又如何维护自己的合法权益?里我解释过一些过度医疗的问题。而这里涉及到的过度医疗,比如超过适应症的处方,费用中药品和检查的高比例,则主要源自于利益驱动。在文中也已经分析到,医生的劳动价值被人为压低,那么为了获得高收入,医生就倾向于可以收入更高的药物和检查,反而忽略了自己的诊疗技术。这里稍微解释一下“以药养医”。以药养医不是指的鼓励医生拿药物回扣,而是说政府承认医疗服务收费是低的,医生劳动价值被低估了,所以允许医院卖药的时候,比收购成本再加价一定比例,从而用来补贴医生。但是从医生角度,其实是更希望药物便宜,医疗服务费用增加,因为那才是医生劳动价值的体现。而且,药物进价再低也有成本,而医疗服务实际上是“零成本”,它是依附于医生的,它的成本就是医生智力和劳动,是人力资源成本。所以,欧洲病人就医的主要费用是支付给医生的劳动,占了一半以上。这种扭曲的医疗费用比例,病人花的钱不少,但是真正落到医生手里的不多。而压低医疗服务费用,除了扭曲了医疗费用比例之外,还有其他问题。比如如此低的住院费用,使的病人在医院住一天院,接受了相关护理服务,花的钱反倒比住旅馆还便宜。比如杭州三甲医院住院费用,多人间(大于 3 人)每天 30 块钱,三人间 60 块钱,双人间 120 块钱,这还包含了医生查房和护士护理的费用。要知道,在杭州相同地段的旅馆,普通房间最便宜的也超过 120 块一天。而且,政府规定公立医院的双人间和单人间病房总数不得超过全院床位的 20%。就是说医院里大部分的住院费用都不到 100 块一天,即使全自费也是便宜的。这样一来,病人就算符合出院标准了,也倾向于继续住院,毕竟留在医院里“调养调养”,还有专业人员看护,心理更放心。这就使得真正需要住院的病人得不到满足,住不进院去,造成医疗资源分配不合理,医生还要负责赶病人出院。而且,为了贴补这些过低住院费用的损失,“过量的药物处方和检查项目成为普遍现象。”另外,医生开超过适应症处方还有一个原因,可能是医生对于疾病和药物的认识不足。由于专业知识上的欠缺,以为这样开是有好处的,其实既增加了病人的经济负担,同时在治疗上可能也要承担更多的风险。这些,都是作为医生需要注意和改进的方面。另外一个严重影响中国医疗质量的问题是,中国缺乏足够的对症姑息治疗、康复治疗和临终关怀支持。 中国缺乏缓解疼痛的一些基本药物。比如吗啡片,是缓解疼痛的一种基本药物,既安全又便宜,但在中国相当缺乏。而且在 2012 年的《国家基本药物目录》中,只有一种阿片类止痛药物被列入目录。 由于中国传统因素的影响,在癌症晚期,中国家庭似乎更不愿意向病人泄露疾病的诊断细节,使得本应接受临终关怀的病人,反而很难和医生之间形成良好沟通。 在中国的医学院,对症姑息治疗和临终关怀都不是必修课,而且,也仅在少数的医学院有相应的选修课程。我是读到这几段叙述的时候,才发现,原来我在学校里确实没有接受过系统的对症姑息治疗、康复治疗和临终关怀的教育!我在这些方面的知识实际上是非常欠缺的。即使是作为肿瘤科专业研究生,接受过肿瘤科的专科训练,对于临终关怀的认识也是非常匮乏的。在各种教材上,这些相关内容都是笼统的一提,就一笔带过了。而现实则是,由于癌症疾病的特点,将有很多病人因为这种疾病而面临需要临终关怀的局面,但我们的医生在这方面真的能力有限。这就使得很多病人在得了癌症之后,先是倾家荡产寻求治疗,而在生命的最后,又只能接受毫无尊严的痛苦的逝去。这样的现实案例越多,就越是增加病人对于疾病的恐惧心理。目前,我们国家对于对症姑息治疗和临终关怀的重视程度还不够,很多工作才刚刚起步,而作为医生,应该更早的重视这个问题,除了治愈率生存率这样的指标,也应该更多的关注一下病人的生活质量。由于地区间发展严重不平衡,用于癌症病人的床位,城市里每千人有 6.24 张,而农村则只有 2.8 张。这样,为了可以获得更好的医疗设施,很多病人不得不大老远跑到大城市的大医院看病,从而延长了诊断和治疗的时间,也增加了病人治疗的自付费用。 中国缺乏足够的肿瘤专科医生,也是中国癌症治疗的一个重要问题。2010 年中国共毕业 435870 名医学生,这其中只有 25600 最终注册成为肿瘤科医生。调查显示,中国的肿瘤科医生,在相关专业的认识和新进展的跟进方面,做得还是比较到位的。肿瘤学是和内科外科妇产科儿科并列的二级学科,有它特殊的研究问题的角度和方法。可能同样的肿瘤开刀,外科医生和肿瘤科医生考虑问题角度和方式就有所不同。所以,如果是癌症,建议还是找专科的医生,听听他们的意见。要知道,中国肿瘤科医生的专业能力,是得到国外同行认可的。问题就是人数太少了,而且地区间还严重不平衡。在过去 10 年里,伴随着医疗市场化的改革,中国医生的工作量和工作压力明显增高,但实际收入和社会地位却在下降。而对于病人来说,他们花费了大量的时间和金钱,因此对于疾病的治疗报以极大的期望值,但最终结果往往令人失望,于是家属会对医务人员产生不满,甚至会产生针对医务人员的暴力事件。 2006 年,报道可见的针对医务人员的暴力事件有 9831 件,其中 5519 件造成了医务人员的严重伤亡。在随后的 5 年里,伤医事件持续增加,到 2010 年,中国卫生部报道的伤医暴力事件达到了 17243 起。中国针对医生的暴力事件,是受到国外广泛关注的,包括 BBC 这样的大众传媒,还有《柳叶刀》这样的专业期刊上,都曾有过相关报道,并且表达了遗憾之情,甚至对于中国医疗状况的未来感到焦虑。而看到 2010 年卫生部的数据,我惊呆了。17243 起是什么概念?一年 365 天,平均每天将近 50 起,平均到每个省每天至少发生 1 起还要多!这样的事情传到外人耳朵里,我觉得丢人,因为这是在赤裸裸的对外宣布:中国是一个野蛮的国度。医疗系统存在问题,医务人员本身也确实有需要改进的地方,但是,毕竟医生还是治病救人的一个职业,无论如何也不该像中国这样随时受到暴力伤害的威胁。所以,在网络上见到宣扬对医生暴力的言论,我都默默将其拉黑,作为一个文明人,我耻于与其为伍。
走向成熟不可逆电穿孔是一种的新的微创消融技术,近年来正在逐渐走向临床应用。各种消融技术,以其创伤小、恢复快,在我国日益受到医生和肿瘤患者的关注和欢迎,但可引起一些并发症,例如神经血管损伤、胆管、胰管、输尿管、气管的损伤等。不可逆电穿孔技术是通过高压电脉冲造成细胞膜不可逆穿孔而使细胞凋亡,具有消融精确、不易损伤神经和血管结构、无热池效应等优点。主要部位使用不可逆电穿孔消融的脏器或组织,主要有肝、肺、乳腺、胰腺、脑、肠道、狭窄的血管等,书中详细介绍了肿瘤治疗的电流参数、影像学、病理学等内容,从细胞学、动物实验和临床研究3大层面进行了阐述。影像导引下的微创治疗和生物免疫治疗是21世纪肿瘤治疗的热点和发展趋势。
用一根细针,只需20分钟时间,就能将肿瘤消除?是的,你没有看错,肿瘤可以微创治疗,这是一项手术、化疗、放疗等常规治疗以外一种新型治疗术——肿瘤的局部消融术。目前这项治疗术已经在肝脏肿瘤的治疗领域中“大展身手”,“好评率”很高。局部消融术有哪几种 局部消融治疗术分为物理消融和药物消融。物理消融有“冷消融”、“热消融”之分,也就是用加温和降温的方法“杀死”肿瘤。这其中又以热消融中的微波消融最为常用。药物消融是通过注射无水酒精或者醋酸使肿瘤坏死,达到治疗的目的。 肿瘤如何被“消融”呢?以微波消融为例,用一个针状的电极,在影像仪器(CT、MR及超声)的指引下,插入肿瘤区域,通过极性分子的摩擦使肿瘤区域加热升温,温度会达到100℃左右,从而使肿瘤细胞凝固坏死。各种消融术的不同利弊 热消融包括微波消融、射频消融和海扶刀,目前最常使用的局部消融术是微波消融,它的优势是能更精确地控制范围,消融范围大。 冷冻消融(如氩氦刀)虽然不及热消融使用普遍,也有它独特的优势。在肝脏治疗中,它不仅能造成肿瘤坏死,有报道它还能激发患者的免疫系统,促使患者自身产生对肿瘤的杀伤能力。同时冷消融的治疗过程中疼痛感较轻,甚至可以不使用麻醉,这让不少无法接受术前麻醉的患者也有了接受消融治疗的可能。 药物消融比物理消融更早就应用于医学临床,它的优点是更安全,对于生长在特殊部位,如血管丛中的“危险肿瘤”较为适合,但药物消融的疗效不及物理消融确切,因此,该治疗手段往往作为辅助项目出现在患者的治疗过程中。谁可以选择消融术治疗 如何评判一名患者是否有条件接受局部消融术?首先可以看肿瘤大小,对于不超过3cm的肿瘤,消融治疗与传统手术的疗效完全一样,对于这部分患者,消融可以替代手术;对于3~5cm的肿瘤,手术的疗效更为确切,如何选择,还要参考患者的其他情况;对于肿瘤大于5cm的患者,消融术不能替代手术,手术根治的疗效更加彻底,但消融术可以对无法根治的患者进行减瘤治疗,配合其他的综合治疗也可以让患者得到一个很好的治疗效果及良好的生活质量。随着各项设备和技术的不断发展,局部消融术针对的范围将越来越广。正反两面看消融 局部消融术的优势显而易见,①疗效确切:正如之前所说,对于条件符合的患者而言,局部消融术的疗效与手术相当;②创伤小:它给患者留下的伤口只有“针眼”大小,术后第2天,患者便可恢复日常生活,而传统手术的住院周期就需要一周,再到完全恢复还需很长的时间;③更经济:不管是金钱还是时间,局部消融术都为患者节省了不少。 同时,我们也要看到它的不足。肿瘤的局部消融术针对的患者群体较为局限,对患者肿瘤的位置和大小都有一定的要求,对于肿瘤过大,或者位置较特殊的患者,我们还是建议其先考虑其他介入综合治疗。同时,消融与手术一样,也有它的诸多禁忌,如大量肝腹水、凝血功能障碍、严重感染等患者都不能马上接受消融治疗。微创不等于“无风险” 既然这项微创治疗创面小、速度快,那是不是意味着不会有任何术后并发症呢?当然不是,局部消融产生并发症的可能性同样存在,只是发生率相对传统手术较低而已。在此,需要提醒广大患者,一定要严格根据指征来选择是否进行这项治疗,并且要选择经验丰富的医生,不可盲从。无论手术还是消融术,适合自己的才是最好的。 局部消融术的诞生,是肝癌患者的福音,但它针对的并不仅仅是肝肿瘤患者,还可治疗肺肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤及甲状腺和乳腺的良性肿瘤。随着这项治疗术的技术发展和广泛运用,将有越来越多的患者受益。
放射性粒子组织间植入治疗恶性肿瘤属内放疗范畴,是通过CT引导定位技术和治疗计划系统(treatment planning system,TPS)将带有放射线的微粒子植入到肿瘤组织间,达到治疗恶性肿瘤的目的。目前,国内外应用最多的放射性粒子为6711型125I,常用的粒子活度为0.8mCi, 半衰期为60.2 d, 能量为27.4的X射线和35.5 keV的γ射线,属于低能放射性同位素,其在组织中的最大辐射直径1.7 cm, 具体结构是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性核素放在一个密封的金属钛壳里,密封后制成只有像小学生使用的0.8mm铅笔芯粗细、不到半公分长的小短棒,所以称为“粒子”。手术过程是将患者CT、MR片所显示的肿瘤大小输入到一个 TPS计划系统里,还原成一个与肿瘤实际大小的立体图象,然后按每间隔长1cm、宽1cm的间距,精确地将粒子均匀分布在肿瘤组织内,医生按此治疗计划利用CT引导,用一套特殊的器械,象“布雷”一样,把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。这些粒子在肿瘤内部持续发出的射线即可迅速杀死肿瘤细胞,并且在射线照射过程中, 由于没有体位和呼吸运动的影响, 肿瘤治疗体积的丢失几率大为减少. 这样射线给身体的正常组织器官和系统带来最小的影响, 而肿瘤靶区能够得到高剂量射线, 引起的相关急性放射损伤和远期影响很小.对患者和医护人员的伤害也很轻微, 手术过程操作简便、高效,不需要二次手术取出放射源,因而在临床应用中很受欢迎。我国临床报道的第一例放射性粒子组织间插植治疗报道是在2001年,至今发展已有十余年历史,在许多类型的肿瘤治疗方面均有较满意的临床疗效,尤其是在肝肿瘤、肺肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、乳腺肿瘤、骨转移瘤、恶性淋巴结等病种的治疗上应用颇多,文献报道的临床病例都显示了令人鼓舞的肿瘤控制率,该治疗项目属于卫生部严格监管的第三类医疗技术范畴,我院我科取得了开展资质并已在部分病人中取得了良好的效果。本课件资料就放射性粒子的临床现状、辐射特性、临床具体操作流程、典型临床病例及术中术后的防护管理要点进行宣教,于2013年12月完成制作并宣讲,欢迎大家查阅及指正。